Più farmaci non sempre significano cure migliori: il valore della revisione delle terapie

Cinque, sette, addirittura dieci farmaci al giorno. Per milioni di anziani non è l'eccezione, ma la regola. Nel corso degli anni, una diagnosi dopo l’altra, le pillole si accumulano e la quotidianità finisce per essere scandita da orari ferrei e raccomandazioni da rispettare.

Che la "politerapia" sia ormai la norma nella terza età lo conferma l'Agenzia italiana del farmaco. Nel 2024 due over 65 su tre hanno assunto almeno cinque medicinali diversi e quasi uno su tre è arrivato a dieci principi attivi differenti. In pratica, gran parte della popolazione italiana si è ritrovata a gestire un vero e proprio "cocktail" quotidiano di pillole.

Certo, si tratta spesso di farmaci indispensabili, a volte salvavita. Ma quando diventano così tanti, è giusto chiedersi: sono ancora tutti davvero utili? Curare meglio non significa automaticamente prescrivere di più. Spesso vuol dire anche fare ordine: rivedere le terapie e, quando è il caso, ridurre o sospendere i medicinali che non offrono più benefici sufficienti rispetto ai rischi.

Questo processo si chiama "deprescrizione". L'obiettivo non è tagliare i costi, ma assicurarsi che ogni medicinale mantenga la sua utilità nel tempo. Il vero problema, infatti, non è mai il singolo farmaco, ma la somma di terapie diverse, prescritte in momenti diversi, da specialisti diversi, per problemi diversi.

Perché negli anziani i farmaci si accumulano

Dietro a ogni ricetta medica c’è sempre una logica. Il problema nasce nel tempo, quando le terapie iniziano ad accumularsi per una serie di automatismi difficili da scardinare.

• La lista dei disturbi cronici che si allunga. Con gli anni gli acciacchi aumentano: ipertensione, diabete, problemi cardiovascolari, disturbi articolari, insonnia, ansia, dolore cronico... Oggi la medicina offre risposte efficaci per ognuna di queste condizioni, ma l'inevitabile rovescio della medaglia è che, all'aumentare delle diagnosi, cresce in modo proporzionale il numero delle pillole giornaliere.

• La frammentazione delle cure. Oltre al medico di base, un paziente anziano è spesso seguito da diversi specialisti. Ognuno si concentra sul proprio settore e segue linee guida specifiche per quella singola malattia, ma raramente queste raccomandazioni sono pensate per chi soffre contemporaneamente di numerosi disturbi cronici. Risultato: i trattamenti si sommano, senza che nessuno li consideri nel loro insieme.

• L'insidia dell'inerzia clinica. Un farmaco prescritto per un problema specifico può essere proseguito anche quando il disturbo è risolto, semplicemente perché nessun medico si è preso la briga di sospenderlo. Allo stesso modo, una terapia prescritta dopo un ricovero o dopo una visita specialistica finisce per trascinarsi negli anni per pura abitudine. Tutte "leggerezze" che fanno viaggiare le terapie col pilota automatico anche quando hanno perso utilità.

• Il rischio della cascata prescrittiva. È uno dei fenomeni più insidiosi: si verifica quando un farmaco provoca un effetto indesiderato che viene scambiato per un nuovo problema di salute. Un esempio? I medicinali che causano il gonfiore alle gambe: invece di ricalibrare la cura d’origine, si aggiunge un diuretico; se questo a sua volta provoca capogiri o debolezza, può aggiungersi una nuova prescrizione. Senza accorgersene, si risponde a ogni sintomo con un nuovo farmaco, ignorando che la causa scatenante è la terapia già in corso.

• Il peso dell’automedicazione. Antidolorifici da banco, antiacidi, integratori e prodotti a base di estratti vegetali vengono utilizzati con troppa facilità, nella convinzione che siano del tutto innocui. Questi prodotti, invece, possono interagire con i farmaci, alterandone il funzionamento o lo smaltimento e complicando ulteriormente il quadro complessivo.

Quali sono i rischi della politerapia

Prendere molti farmaci non significa automaticamente andare incontro a problemi. Ma un fatto è certo: con l'aumentare delle terapie cresce la complessità della cura. E la complessità rende più probabili interazioni, effetti indesiderati ed errori nella gestione quotidiana dei medicinali.

Le interazioni tra principi attivi: un pericolo invisibile (e poco noto)

L'interazione tra farmaci - che si verifica quando un medicinale altera l'assorbimento, il metabolismo o l'eliminazione di un altro medicinale, potenziandone o riducendone l'effetto, o causando tossicità - è uno degli aspetti più delicati della politerapia, ma anche uno dei meno noti. Il peccato originale nasce dal modo in cui vengono condotti gli studi clinici. Ogni principio attivo viene sperimentato per trattare una specifica malattia, su pazienti relativamente "semplici": adulti non troppo anziani, in buona salute e con poche terapie in corso. L'identikit opposto, insomma, di chi è più fragile e corre più rischi di interazioni legate alla politerapia. 

Si crea così un profondo divario con la realtà, fatta di pazienti molto più "complessi". Che cosa succede quando queste persone assumono contemporaneamente numerose terapie mai studiate in combinazione tra loro? A complicare il quadro interviene l'invecchiamento dell'organismo. Con l'età, fegato e reni faticano a smaltire le sostanze, rendendo gli effetti dei farmaci più intensi, duraturi e imprevedibili. Infine, una cura ottima a 65 anni potrebbe non offrire gli stessi vantaggi dieci anni dopo.

Gli effetti indesiderati: quando i farmaci diventano un problema

Quando i medicinali si moltiplicano, il rischio è che si trasformino in un boomerang, causando disturbi, invece di risolverli. Sintomi diffusi come nausea, vertigini, sonnolenza o alterazioni della pressione vengono spesso liquidati come inevitabili acciacchi dell'età, mentre quasi mai si pensa a una diretta conseguenza delle cure. Le reazioni possono essere anche più serie: la politerapia è associata a un maggior rischio di cadute e relative fratture. Aumenta anche il rischio di ospedalizzazione: si stima che circa un ricovero su dieci tra gli anziani sia legato proprio a reazioni avverse o a interazioni tra farmaci.

Senza contare la gestione quotidiana della terapia. Orari, dosaggi e modalità di assunzione diversi moltiplicano il rischio di errori, soprattutto se subentrano problemi di memoria o di vista. 

Deprescrizione e revisione della terapia: cosa sono e come funzionano

Per invertire questa rotta, esistono due strumenti scientifici: la "riconciliazione" della terapia farmacologica (il controllo incrociato di tutto ciò che il paziente assume), e la "deprescrizione", cioè la rivalutazione critica dei farmaci per capire se alcuni possano essere ridotti o sospesi in sicurezza. 

Togliere un farmaco è rischioso?

Il timore è lecito e la risposta non è mai bianca o nera. Sarebbe profondamente errato far passare il messaggio che tanto "i farmaci non servono a niente". Anzi, in alcune situazioni interrompere una terapia può essere molto rischioso. Ma quando continuarla a oltranza non porta più alcun beneficio oppure i benefici non superano più i rischi, la sospensione è più che giustificata. Insomma: ogni caso è a sé, per questo la deprescrizione deve essere personalizzata, non indiscriminata. 

I dati clinici, del resto, parlano chiaro. Durante un recente simposio organizzato dall'Università di Verona - che ospita l’unico servizio ospedaliero in Italia specificamente dedicato alla "medication review"- sono stati presentati i risultati di un progetto pilota su 100 pazienti con un’età media di 85 anni. La revisione critica delle terapie ha portato alla sospensione di circa quattro farmaci per paziente, senza effetti negativi evidenti. La dimostrazione che fare ogni tanto un "tagliando" al proprio percorso terapeutico funziona.

Come si rivede una terapia farmacologica

La revisione delle terapie inizia quando il paziente porta l'elenco completo dei suoi medicinali - o, ancora meglio, le scatole stesse - a un medico o a un farmacista formato nell'armonizzazione terapeutica, spesso nell'ambito di programmi promossi dalle aziende sanitarie o nel corso di un ricovero ospedaliero. L'operatore raccoglie la storia terapeutica della persona e passa in rassegna ogni singola prescrizione: principi attivi, dosaggi, formulazioni, posologie e durata del trattamento, avvalendosi di linee guida e strumenti scientifici validati. 

Attraverso questa analisi, il professionista sanitario valuta se ogni farmaco è ancora appropriato, esamina le potenziali interazioni e verifica se esiste un nesso tra le terapie assunte e gli eventuali effetti indesiderati riferiti dal paziente. Al termine della valutazione viene redatto un piano d'azione su misura, che non punta a tagliare i farmaci a tutti i costi, ma semplicemente a rimodulare le cure.

Perché la revisione delle terapie è ancora poco diffusa

Per anni il problema della politerapia è stato invisibile, nell’ottimistica convinzione che, se ogni singola prescrizione era corretta, anche la terapia nel suo complesso lo fosse. Ma se rivedere le terapie può ridurre rischi ed effetti indesiderati, perché oggi non è già una prassi consolidata? I fattori che frenano questo cambiamento si sommano tra loro, ostacolando una svolta che porterebbe benefici a tutti.

• La difficoltà a intervenire. La prima difficoltà riguarda la pratica medica quotidiana. Per formazione e organizzazione del lavoro, i medici sono abituati a rispondere a problemi specifici con soluzioni specifiche, mentre lo spazio che resta per un lavoro di "regia" complessiva sulle terapie di ogni singola persona è minimo, per non dire nullo.
• La barriera culturale. Per molti pazienti aggiungere un farmaco significa "fare qualcosa", mentre sospenderlo può essere percepito come un passo indietro o, peggio, una rinuncia a guarire. Anche quando non è così, questa resistenza psicologica rende più complesso mettere in discussione terapie che si sono consolidate negli anni, soprattutto se la fiducia nel proprio medico e la soddisfazione per il farmaco sono alte.
• Il fattore tempo. Rivedere una terapia complessa richiede visite più lunghe, ascolto, confronto tra specialisti e un aggiornamento continuo. In un sistema sanitario già fortemente sotto pressione, con medici di base saturi di pazienti, trovare questo spazio è quasi impossibile.

Cosa sta facendo il Servizio sanitario nazionale

Negli ultimi anni, qualcosa si sta muovendo. Già nel 2014 il ministero della Salute ha introdotto una raccomandazione sulla "riconciliazione terapeutica", ovvero un check preciso dei farmaci a ogni ricovero, dimissione o passaggio dalle cure dello specialista a quelle del medico di famiglia per intercettare gli errori nelle transizioni di cura.

Nel 2021, l’Istituto superiore di sanità, nelle Linee guida dedicate alla presa in carico delle persone con più malattie croniche ha formalizzato la necessità di revisioni periodiche delle terapie e di deprescrizione nelle persone con più malattie croniche.

Sul territorio periodicamente nascono iniziative di riconciliazione e deprescrizione anche all’interno delle Aziende sanitarie. L'ultima è dell’Usl della Valle d’Aosta, che ha appena tenuto a battesimo un progetto di medical review e deprescribing grazie al quale il medico rivaluterà tutti i farmaci assunti da un paziente per verificarne l’effettiva utilità. Il percorso coinvolge i medici delle Rsa e dell'Ospedale di Comunità, i medici di medicina generale, i farmacisti, gli infermieri, i professionisti dei distretti, i pazienti e le loro famiglie. In particolare, verranno analizzate eventuali interazioni farmacologiche, duplicazioni terapeutiche, prescrizioni non più appropriate o trattamenti che possono essere semplificati. 

Le iniziative indipendenti

A dare una spinta decisiva oggi sono anche i progetti di informazione indipendente. Tra questi COSIsiFA (Cittadini e operatori sanitari sempre in-formati sul farmaco), promosso dall'Agenzia italiana del farmaco, che punta a migliorare la conoscenza sui farmaci sia tra i cittadini sia tra gli operatori sanitari, con un focus proprio sulla politerapia. Ne avevamo già parlato a proposito delle vaccinazioni pediatriche. 

Sulla stessa scia si muove l'iniziativa "Choosing Wisely", promossa dall’associazione Slow Medicine per favorire un confronto tra medici e pazienti sull'utilità reale di esami e trattamenti. 

Il ruolo attivo dei medici di base e dei pazienti

In questo processo il medico di medicina generale svolge un ruolo chiave: è l’unico che ha una visione d’insieme, che è in grado di unire le indicazioni dei vari specialisti, monitorare gli effetti collaterali e accompagnare il paziente nelle eventuali modifiche terapeutiche. 

Ma i cittadini e i caregiver non sono spettatori passivi. Ci sono quattro azioni concrete che possono mettere in campo per fare la differenza.

1. Mantenere aggiornato il passaporto dei farmaci: la lista di tutto ciò che si assume (inclusi integratori e farmaci da banco) va mostrata a ogni visita.
2. Superare il tabù delle domande: chiedere sempre a cosa serve un farmaco e per quanto tempo va preso non mina l’autorità del medico, ma è una tutela per la propria salute.
3. Vincere la paura del cambiamento: accettare con fiducia la proposta medica di ridurre o sospendere una terapia consolidata, ma non più utile.
4. Infrangere il mito della ricetta: smettere di pretendere una nuova prescrizione medica al termine di ogni singola visita.

Curare meglio con meno farmaci